セミナー申し込み:学生登録

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メールフォームでのお問い合わせは、お問い合せをご利用ください。


●下記の項目に必要事項をご記入の上「確認」ボタンを押してください。
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「さがみロボット産業特区」ロボット展 平成28年度公募型「ロボット実証実験支援事業」・重点プロジェクト報告会
※子どもアントレプレナー体験事業2017 へお申し込みされる方へ
学部・学科欄の記入は不要です。
申し込みをされたにも関わらず、受付メール(自動返信)が届かない場合、原因として、ご自身のメールアドレスの入力誤りやお持ちの携帯電話の設定で受信拒否をされている事例があります。
・携帯電話のメールアドレスでお申込みをされる場合は、「受信拒否設定」を解除してください。
・受信拒否設定をした状態でお申し込みされる場合は、次のドメイン「sic-incu.jp」を「受信許可」に設定してください。
氏名 :
氏名フリガナ :
郵便番号 : 〒   -   (半角英数)  〒がわからない時
住所 :
都道府県名から建物名・部屋番号まで正確にご記入ください。
性別  男性     女性
電話番号 :
(例:042-770-9119 ハイフン有り、半角数字でご入力ください)
ファックス番号 :
(例:042-770-9077 ハイフン有り、半角数字でご入力ください)
Eメールアドレス :
Eメールアドレス(確認) :
学校名 :
学年 :
学部・学科 :
連絡希望方法 : 電話     eメール     ファックス
備考1 : パネルディスカッション(15:00~16:30)に入場を希望される方は、「入場希望」とご記入ください。(個人の場合は記載不要)※定員に達した場合、入場をお断りする場合があります。
備考2 : このイベントを何で知りましたか? □DM  □知人の紹介  □WEB  □メールマガジン  □その他(   )